Le dépistage à distance de la rétinopathie diabétique par le Dr Arnoux (Reims)

Le dépistage de la rétinopathie diabétique avec réalisation de clichés des fonds d’yeux par l’orthoptiste et lecture différée de ceux-ci par un médecin ophtalmologiste, en dehors de la présence du patient est reconnue comme un acte de télémédecine.

Il s’agit dans ce cas d’un acte de télé-expertise de niveau 1, correspondant à une demande d’avis entre praticiens médicaux, sans la présence du patient.

Il est par ailleurs bien établi qu’un tel dépistage ne remplace en aucune manière le bilan complet qui peut être réalisé par un ophtalmologiste auprès du patient diabétique. Il ne s’agit à ce stade qu’un simple dépistage, permettant une orientation plus rapide du patient en cas de découverte d’une anomalie rétinienne.

Au moins 8 bonnes raisons de participer à un dépistage de ce type :
  1.  Les statistiques actuelles sur la maladie diabétique et sa progression, en augmentation constante chaque année.
  2.  Les conséquences dramatiques sur la vie des patients diabétiques sur le plan oculaire.
  3.  Les Recommandations ALFEDIAM (1996) et ANAES (1999) préconisant la nécessité d’un dépistage annuel chez le patient diabétique.
  4.  Le taux de patients diabétiques examinés régulièrement sur le plan ophtalmologique en France autour de 50%.
  5. La reconnaissance par l’HAS en 2007 de la supériorité de la photographie du Fond d’Oeil, comme examen de référence.
  6. La parution, fin 2013, de l’Avenant 11 de la Convention Médicale créant les actes orthoptiques (AMY 6,1 et 6,7) et ophtalmologiques (BGQP140) de ce dépistage.
  7. Les deux textes officiels de 2014 entérinant ce dépistage : en premier, la décision de l’UNCAM du 17/12/2013, parue au JORF du 08/02/2014, décrivant les actes ; en second, le décret N° 2014-1523 du 16/12/2014, publié au JORF du 16/12/2014, autorisant le transfert du NIR entre les praticiens.
  8. Le lancement de la Campagne sur le dépistage par la CNAMTS début 2015 et renouvelée en 2019. L’instauration de la télémédecine en mai 2018.  Ainsi a été créé, au cours de l’année 2014, le premier acte de Télémédecine pris en charge à 100% par l’Assurance Maladie pour le patient diabétique en ALD.
La méthode :

Ce dépistage peut être réalisé dans plusieurs conditions : par un(e) orthoptiste au sein du cabinet du lecteur ; par un orthoptiste à distance du cabinet du lecteur ; dans le cadre d’un « réseau de dépistage », comme il en existe au niveau régional, avec comme point commun l’existence d’une plateforme numérique sécurisée où transitent les rétino-photos prises par l’orthoptiste, et ensuite lues à distance par l’ophtalmologiste. Le circuit de ce dépistage est donc le suivant : le médecin généraliste du patient adresse, avec une ordonnance, celui-ci à l’orthoptiste qui réalise des clichés des fonds d’yeux (en général 2 clichés par œil) et les transmet par un système informatique sécurisé à l’ophtalmologiste lecteur, accompagnés de données administratives et de données médicales du patient. L’ophtalmologiste-lecteur interprète les clichés et donne une préconisation sur la suite à donner. Le patient, le médecin généraliste et éventuellement l’ophtalmologiste traitant du patient sont alors destinataires de ces résultats. Les actes réalisés par l’orthoptiste (AMY6,1 ou AMY6,7) et l’acte de lecture par l’ophtalmologiste (BGQP140) sont pris en charge par l’Assurance Maladie. L’orthoptiste le facture directement avec la Carte Vitale du patient ; l’ophtalmologiste le facture en différé (en mode dégradé) soit par une FSP, soit par télétransmission d’une FSE.  A ce jour, il y a en France au moins 8 « réseaux » locaux ou régionaux qui réalisent ce dépistage de la Rétinopathie Diabétique selon le principe cité plus haut. En premier lieu le Réseau OPHDIAT, sur Paris et la région parisienne avec plus de 40 sites de dépistage et plus de 17 000 dépistages par an. Citons ensuite les réseaux des URPS Médecins Libéraux de Bourgogne Franche Comté et des Hauts de France ; le réseau Carédiab sur la région Champagne-Ardenne ; le réseau DIAMIP en région Midi-Pyrénées ; et d’autres plus réduits comme Résoladi dans l’Aisne et Collectif-Sud dans la Drôme et l’Ardèche. Une rencontre nationale de ces réseaux a eu lieu en décembre 2018 pour faire le point sur les caractéristiques de chacun. Quelques rares sociétés privées, comme par exemple la Société e-ophtalmo, basée sur Lyon, déploient un réseau national mettant en communication orthoptistes libéraux et ophtalmologistes lecteurs libéraux. Enfin, citons la future utilisation de l’Intelligence Artificielle comme facteur de tri entre cas normaux et cas pathologiques au cours de ce dépistage.

Les obstacles :

Malgré les efforts faits ces dernières années, le taux de dépistage de la rétinopathie diabétique a du mal à progresser en France et d’arriver à un taux comparable au Royaume Uni à plus de 80%. Parmi ces obstacles, citons : la nécessité d’appartenir à une structure dédiée ou de participer à un réseau ; la complexité du montage ; le manque de motivation en raison de la valeur de l’acte, notamment de lecture par rapport à l’acte orthoptique ; le règlement des actes en Tiers-Payant, surtout en mode dégradé pour l’ophtalmologiste lecteur ; les difficultés engendrées par certaines Caisses de l’Assurance Maladie ; les déclarations obligatoires auprès de la CNIL et de l’Assurance Maladie ; le problème des patients diabétiques ayant dépassé l’âge de 70 ans ; les patients qui viennent au dépistage avec une seconde demande ; le rapport coût-efficacité…

Les Partenaires :

En premier lieu, les médecins généralistes qui doivent motiver leurs patients diabétiques à faire régulièrement un contrôle de leur fond d’yeux pour faire un diagnostic rapide avant une aggravation qui pourrait être fatale pour le devenir visuel du patient Les ophtalmologistes qui doivent accepter de faire en alternance un suivi régulier des patients diabétiques, notamment par un check-up global et un suivi par rétino photographies avec une lecture différée, ce qui permet de contrôler un plus grand nombre de patients. Les pharmaciens qui sont en contact direct et permanent avec les diabétiques et qui doivent les inciter à faire vérifier régulièrement l’état de leur rétine. Citons également les campagnes télévisuelles entreprises par certains laboratoires pharmaceutiques, incitant les patients diabétiques à se faire examiner. L’Assurance Maladie a également son rôle à jouer dans le développement de telles campagnes.

La finalité d’un tel dépistage :

Trop de patients diabétiques passent encore à côté de ce dépistage, soit parce qu’ils ignorent leur diabète, soit parce qu’ils ne sont pas assez bien conseillés par leur entourage médical, soit par simple négligence ou peur de l’évidence et des conséquences. Un dépistage de masse de la Rétinopathie Diabétique permettrait de faire un tri plus efficace entre les patients simplement à suivre et ceux à traiter rapidement afin d’éviter les graves complications rétiniennes. Ce dépistage est un acte innovant, mais malheureusement non incitatif. Une évaluation du coût du dépistage par rapport aux économies potentielles réalisées en évitant le retentissement néfaste de cette maladie diabétique serait à faire.

Au total, un dépistage systématique des yeux des patients diabétiques par une méthode confirmée et efficace devrait être rendu obligatoire à côté du traditionnel bilan complet à réaliser régulièrement en présence d’un ophtalmologiste : acuité, examen de la réfraction, surveillance des milieux oculaires et de la pression intraoculaire et examen détaillé du fond d’œil. Cela permettrait de traiter à temps les patients dont l’état rétinien se dégrade.

Infos pratiques : 

Est évoqué ici le dépistage de la Rétinopathie Diabétique par rétino photographies avec lecture à distance, acte de télé-expertise pris en charge à 100% par l’Assurance Maladie.

 

Déclarations obligatoires : Concernent l’orthoptiste et l’ophtalmologiste lecteur

1/ Déclarations à l’Assurance Maladie :

https://www.ameli.fr/fileadmin/user_upload/documents/Formulaire_de_declaration_d_activite_de_depistage_de_la_retinopathie_diabetique_par_telemedecine.pdf

2/ Déclarations à la CNIL :
https://www.cnil.fr/fr/declaration/ru-039-depistage-de-la-retinopathie-diabetique
https://www.cnil.fr/fr/declaration/au-037-traitements-des-donnees-de-sante-par-messagerie-securisee

Matériel Orthoptiste :

Un rétinographe : fixe ou portable ; en propre ou au sein d’un cabinet d’ophtalmologie, d’une MSP, d’un réseau…
Une plateforme sécurisée* de transmission du dossier patients et des photos FO
Un système pour la télétransmission des actes

Matériel Ophtalmologiste :

Un ordinateur et un logiciel de lecture photo
Une plateforme sécurisée* pour réception du dossier patients et des photos FO
Un système de télétransmission des actes en différé (sans présence du patient)

*Exemples de Plateforme Sécurisée :

Au sein d’un réseau : Ophdiat, Ornicare, Rétinodiab
Au sein d’une Société privée : e-ophtalmo
Avec Intelligence Artificielle : Evolucare/Ophtai
Avec logiciels métiers