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Le dépistage à distance de la rétinopathie diabétique par le Dr Arnoux (Reims)

Info pratiques, rendez vous sur le tutoriel :

Le dépistage de la rétinopathie diabétique avec réalisation de clichés des fonds d’yeux par l’orthoptiste et lecture différée de ceux-ci par un médecin ophtalmologiste, en dehors de la présence du patient est reconnue comme un acte de télémédecine.

Il s’agit dans ce cas d’un acte de télé-expertise de niveau 1, correspondant à une demande d’avis entre praticiens médicaux, sans la présence du patient.

Il est par ailleurs bien établi qu’un tel dépistage ne remplace en aucune manière le bilan complet qui peut être réalisé par un ophtalmologiste auprès du patient diabétique. Il ne s’agit à ce stade qu’un simple dépistage, permettant une orientation plus rapide du patient en cas de découverte d’une anomalie rétinienne.

Au moins 8 bonnes raisons de participer à un dépistage de ce type :
  1.  Les statistiques actuelles sur la maladie diabétique et sa progression, en augmentation constante chaque année.
  2.  Les conséquences dramatiques sur la vie des patients diabétiques sur le plan oculaire.
  3.  Les Recommandations ALFEDIAM (1996) et ANAES (1999) préconisant la nécessité d’un dépistage annuel chez le patient diabétique.
  4.  Le taux de patients diabétiques examinés régulièrement sur le plan ophtalmologique en France autour de 50%.
  5. La reconnaissance par l’HAS en 2007 de la supériorité de la photographie du Fond d’Oeil, comme examen de référence.
  6. La parution, fin 2013, de l’Avenant 11 de la Convention Médicale créant les actes orthoptiques (AMY 6,1 et 6,7) et ophtalmologiques (BGQP140) de ce dépistage.
  7. Les deux textes officiels de 2014 entérinant ce dépistage : en premier, la décision de l’UNCAM du 17/12/2013, parue au JORF du 08/02/2014, décrivant les actes ; en second, le décret N° 2014-1523 du 16/12/2014, publié au JORF du 16/12/2014, autorisant le transfert du NIR entre les praticiens.
  8. Le lancement de la Campagne sur le dépistage par la CNAMTS début 2015 et renouvelée en 2019. L’instauration de la télémédecine en mai 2018.  Ainsi a été créé, au cours de l’année 2014, le premier acte de Télémédecine pris en charge à 100% par l’Assurance Maladie pour le patient diabétique en ALD.
La méthode :

Ce dépistage peut être réalisé dans plusieurs conditions : par un(e) orthoptiste au sein du cabinet du lecteur ; par un orthoptiste à distance du cabinet du lecteur ; dans le cadre d’un « réseau de dépistage », comme il en existe au niveau régional, avec comme point commun l’existence d’une plateforme numérique sécurisée où transitent les rétino-photos prises par l’orthoptiste, et ensuite lues à distance par l’ophtalmologiste. Le circuit de ce dépistage est donc le suivant : le médecin généraliste du patient adresse, avec une ordonnance, celui-ci à l’orthoptiste qui réalise des clichés des fonds d’yeux (en général 2 clichés par œil) et les transmet par un système informatique sécurisé à l’ophtalmologiste lecteur, accompagnés de données administratives et de données médicales du patient. L’ophtalmologiste-lecteur interprète les clichés et donne une préconisation sur la suite à donner. Le patient, le médecin généraliste et éventuellement l’ophtalmologiste traitant du patient sont alors destinataires de ces résultats. Les actes réalisés par l’orthoptiste (AMY6,1 ou AMY6,7) et l’acte de lecture par l’ophtalmologiste (BGQP140) sont pris en charge par l’Assurance Maladie. L’orthoptiste le facture directement avec la Carte Vitale du patient ; l’ophtalmologiste le facture en différé (en mode dégradé) soit par une FSP, soit par télétransmission d’une FSE.  A ce jour, il y a en France au moins 8 « réseaux » locaux ou régionaux qui réalisent ce dépistage de la Rétinopathie Diabétique selon le principe cité plus haut. En premier lieu le Réseau OPHDIAT, sur Paris et la région parisienne avec plus de 40 sites de dépistage et plus de 17 000 dépistages par an. Citons ensuite les réseaux des URPS Médecins Libéraux de Bourgogne Franche Comté et des Hauts de France ; le réseau Carédiab sur la région Champagne-Ardenne ; le réseau DIAMIP en région Midi-Pyrénées ; et d’autres plus réduits comme Résoladi dans l’Aisne et Collectif-Sud dans la Drôme et l’Ardèche. Une rencontre nationale de ces réseaux a eu lieu en décembre 2018 pour faire le point sur les caractéristiques de chacun. Quelques rares sociétés privées, comme par exemple la Société e-ophtalmo, basée sur Lyon, déploient un réseau national mettant en communication orthoptistes libéraux et ophtalmologistes lecteurs libéraux. Enfin, citons la future utilisation de l’Intelligence Artificielle comme facteur de tri entre cas normaux et cas pathologiques au cours de ce dépistage.

Les obstacles :

Malgré les efforts faits ces dernières années, le taux de dépistage de la rétinopathie diabétique a du mal à progresser en France et d’arriver à un taux comparable au Royaume Uni à plus de 80%. Parmi ces obstacles, citons : la nécessité d’appartenir à une structure dédiée ou de participer à un réseau ; la complexité du montage ; le manque de motivation en raison de la valeur de l’acte, notamment de lecture par rapport à l’acte orthoptique ; le règlement des actes en Tiers-Payant, surtout en mode dégradé pour l’ophtalmologiste lecteur ; les difficultés engendrées par certaines Caisses de l’Assurance Maladie ; les déclarations obligatoires auprès de la CNIL et de l’Assurance Maladie ; le problème des patients diabétiques ayant dépassé l’âge de 70 ans ; les patients qui viennent au dépistage avec une seconde demande ; le rapport coût-efficacité…

Les Partenaires :

En premier lieu, les médecins généralistes qui doivent motiver leurs patients diabétiques à faire régulièrement un contrôle de leur fond d’yeux pour faire un diagnostic rapide avant une aggravation qui pourrait être fatale pour le devenir visuel du patient Les ophtalmologistes qui doivent accepter de faire en alternance un suivi régulier des patients diabétiques, notamment par un check-up global et un suivi par rétino photographies avec une lecture différée, ce qui permet de contrôler un plus grand nombre de patients. Les pharmaciens qui sont en contact direct et permanent avec les diabétiques et qui doivent les inciter à faire vérifier régulièrement l’état de leur rétine. Citons également les campagnes télévisuelles entreprises par certains laboratoires pharmaceutiques, incitant les patients diabétiques à se faire examiner. L’Assurance Maladie a également son rôle à jouer dans le développement de telles campagnes.

La finalité d’un tel dépistage :

Trop de patients diabétiques passent encore à côté de ce dépistage, soit parce qu’ils ignorent leur diabète, soit parce qu’ils ne sont pas assez bien conseillés par leur entourage médical, soit par simple négligence ou peur de l’évidence et des conséquences. Un dépistage de masse de la Rétinopathie Diabétique permettrait de faire un tri plus efficace entre les patients simplement à suivre et ceux à traiter rapidement afin d’éviter les graves complications rétiniennes. Ce dépistage est un acte innovant, mais malheureusement non incitatif. Une évaluation du coût du dépistage par rapport aux économies potentielles réalisées en évitant le retentissement néfaste de cette maladie diabétique serait à faire.

Au total, un dépistage systématique des yeux des patients diabétiques par une méthode confirmée et efficace devrait être rendu obligatoire à côté du traditionnel bilan complet à réaliser régulièrement en présence d’un ophtalmologiste : acuité, examen de la réfraction, surveillance des milieux oculaires et de la pression intraoculaire et examen détaillé du fond d’œil. Cela permettrait de traiter à temps les patients dont l’état rétinien se dégrade.

Les entreprises qui développent des services de télé ophtalmologie

Cette partie propose une liste et des commentaires sur les entreprises qui se lancent dans la télé ophtalmologie.  Si les entreprises sont indispensables à la mise en place d’outils sophistiqués, les professionnels du soin doivent garder leur indépendance et le bien être des patients comme finalité à tout partenariat.

  • Télé conseil en ophtalmologie

Ce sont des sites web qui proposent un échange entre patients et médecins pour répondre a des questions que les patients pourraient se poser. Leurs offres débutent avec une question simple, et peuvent conduire jusqu’à une télé consultation si le patient le souhaite. Aux dernières nouvelles, ces sites sont financés exclusivement par un partenariat privé et leurs services ne sont pas pris en charge par la sécurité sociale, mais seulement par les mutuelles partenaires ou les patients eux même. Ces sites sont très nombreux, et ont émergé au tout début de la mise en place de la télé santé en s’appuyant sur le vide juridique du télé conseil. Leurs offres s’adaptent aux mouvements législatifs assouplissant les conditions d’accès au télé soin. Nous n’en citerons que quelques-uns :

AvisMedic
mesdocteurs.com
 médecin direct
hellocare

  • Avis sur dossier 

deuxiemeavis.fr : Ils proposent la relecture de dossiers médicaux en vue de l’obtention d’un deuxième avis proposé par des praticiens expérimentés dans le domaine de spécialisation. La méthode de sélection et d’accréditation des médecins expert n’est pas rendue publique. Elle reposerait sur la reconnaissance dans le milieu, le lieu d’exercice, les publications scientifiques.

  • Dépistage de la rétinopathie diabétique

Beaucoup de sociétés se sont spécialisés dans ce créneau, souvent avec un objectif très entrepreneurial. Le peu d’efficacité médical du dispositif tel qu’il était envisagé n’a jamais permis à ces entreprises de s’étendre.

  • Télé expertise

Teleophtalmo : solution logicielle et d’installation de cabinets type Muraine “clé en mains”. Le logiciel utilisé ne se synchronise pas encore avec les logiciels métiers utilisés en cabinet. La gestion du local, du materiel, et du personnel du centre est entièrement géré par téléophtalmo, l’ophtalmologiste partenaire leur reverse une rétrocession à chaque examen .

  • Télé consultation

Mise en place de solutions de télé consultation clé en main pour les praticiens . Multi spécialité, ils couvrent souvent un large panel de spécialistes mais ne proposent pas encore l’ophtalmologie parmi leurs services. Il est à noter que la plupart des sites proposant télé expertise, télé conseils, développent des solution de télé consultations, dont la difficulté réside dans le recrutement de médecins partenaires , qualifiés , et dont l’activité reste déontologique.

Nous pouvons citer :

medaviz.com
Qare.com
Doctolib.fr : le célèbre éditeur de logiciel de prise de rendez vous en ligne se lance depuis janvier 2019 sur le secteur de la télé consultation. Cumulé au fait que l’entreprise semble développer un logiciel métier ophtalmologique, cela donne à doctolib les éléments pour devenir un acteur majeur  et omniprésent de la médecine de demain.

Les Logiciels

Quels logiciels utiliser ?
Quelle ergonomie ?
​Quelles passerelles avec les logiciels déjà utilisés au cabinet ?

RUFUS: Rufus est le seul logiciel open source ( dont le téléchargemnet est gratuit) du marché . Il a été conçu par le Dr Serge Lainé, et tourne sur mac et linux .  Il permet un travail à distance et en cabinet. Bien que gratuit initialement , il est préférable de souscrire à une  solution de maintenance que la société ALPILOGIC ( les éditeurs de spelogic) propose actuellement .
​Une video de demonstration du logiciel est disponible ICI

Spelogic: développé par la société ALPILOGIC , spélogic partage une base commune entre plusieurs spécialité et des options spécifiques pour chacune d’elles. vous trouverez des impressions d’écran (noms de patients fictifs)  ici et .
Il existe également une possibilité d’accéder à ses dossiers via un terminal mobile et d’effectuer des dictées à partir de ce dernier.

​Studio Vision: L’un des logiciels les plus répandus chez les ophtalmologistes libéraux. Pour le travail en ligne , il permet en gardant la même ergonomie d’exercer sur un cabinet à distance. Les maquettes de consultations étant paramétrables en fonction du type de consultation, la télé expertise peut bénéficier de son propre environnement de travail pour rendre la validation des dossiers plus agréable. L’édition d’ordonnances est possible avec une impression dans le cabinet secondaire et également via une imprimante virtuelle qui va créer un document dans le DMP du patient si celui ci est ouvert. La même fonctionnalité existe avec les comptes rendus qui peuvent alors être partagés avec l’ensemble de la communauté médicale et le patient. Cette fonction avec module agréé DMP est une option.
Quelques impressions écran: page d’accueil, réfraction , et assistant configurable de rédaction de compte rendus .


Oplus : le logiciel le plus vendus en cabinet. Nous ne disposons pas d’informations quant à la télé médecine avec ce logiciel

Ophtix: le logiciel le plus installé dans les hôpitaux publiques. Nous ne disposons pas d’informations quant à la télé médecine avec ce logiciel